IVUS/OCT-gesteuerte PCI: Was 8 große randomisierte Studien uns sagen

Die Bildgebung selbst ist nicht das Endziel. Entscheidend ist, ob die aus der Bildgebung gewonnenen Informationen zu einer effektiven Verfahrensoptimierung führen.

Eine technisch erfolgreiche Bildakquisition bringt wenig Nutzen, wenn wichtige Befunde nicht zu Änderungen bei der Läsionsvorbereitung, der Stentdimensionierung, der Expansion, der Läsionsabdeckung oder der Korrektur von Komplikationen während des Eingriffs führen.

Wo bietet die intrakoronare Bildgebung den größten Mehrwert?

Akutes Koronarsyndrom

Die IVUS-ACS-Studie liefert überzeugende randomisierte Evidenz für die IVUS-gesteuerte perkutane Koronarintervention (PCI) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Nach einem Jahr reduzierte die IVUS-gestützte Intervention das Versagen des Zielgefäßes von 7,3 % auf 4,0 %, wobei dieser Unterschied auf die Reduktion von Myokardinfarkten und Revaskularisierungen im Zielgefäß zurückzuführen war.

Neben der Stentoptimierung kann die intrakoronare Bildgebung auch Informationen über die Morphologie der ursächlichen Läsion liefern, die bei der Angiographie allein möglicherweise nicht erkennbar sind.

Lange Läsion

Lange Läsionen zählen zu den am besten etablierten Anwendungsgebieten für die bildgesteuerte perkutane Koronarintervention (PCI).

In der IVUS-XPL-Studie profitierten Patienten, bei denen eine Stentimplantationslänge von mindestens 28 mm erforderlich war, über einen Zeitraum von 5 Jahren von der IVUS-gestützten Therapie.

Bildgebende Verfahren können helfen, die tatsächliche Gefäßgröße zu bestimmen, geeignete Landezonen auszuwählen, die Plaqueverteilung zu beurteilen und zu bestätigen, dass das erkrankte Segment ausreichend abgedeckt wurde.

Bifurkationsläsionen

Bei Bifurkations-PCI ergeben sich zusätzliche technische Herausforderungen, wie der Zugang zu Seitenästen, Stentdeformationen, unvollständige Expansion und Ostiumabdeckung.

Im Oktober konnte gezeigt werden, dass die OCT-gesteuerte PCI die MACE-Rate nach zwei Jahren bei Patienten mit komplexen Bifurkationsläsionen signifikant senkte.

Hochauflösende Bildgebung kann besonders nützlich sein, um die Stentkonfiguration zu beurteilen und technische Probleme zu identifizieren, die bei einer Angiographie allein möglicherweise schwer zu erkennen sind.

Linker Hauptstamm und verkalkte Läsionen

Die intrakoronare Bildgebung kann während einer PCI des linken Hauptstamms und bei stark verkalkten Läsionen wertvolle anatomische Informationen liefern, da die Angiographie die Gefäßdimensionen oder die Kalziummorphologie möglicherweise nicht genau darstellen kann.

Die klinischen Ergebnisse sind jedoch nicht durchweg positiv. Beispielsweise konnte die OPTIMAL-Studie von 2026 keine Überlegenheit der routinemäßigen IVUS-gestützten Vorgehensweise gegenüber der angiographischen Vorgehensweise bei ungeschützter PCI des linken Hauptstamms nachweisen.

Dies bekräftigt ein übergeordnetes Prinzip: Der Nutzen der Bildgebung hängt nicht nur davon ab, wo sie eingesetzt wird, sondern auch davon, wie sie in die PCI-Strategie integriert wird.

Bei verkalkten Erkrankungen kann die optische Kohärenztomographie (OCT) die Dicke, den Bogen und die Fraktur des Kalziums charakterisieren, während der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) eine tiefere Penetration ermöglicht und die Gefäßdimensionierung auch bei ausgedehnter Verkalkung unterstützt.

Bildgebung allein genügt nicht: Optimierung ist entscheidend.

Der Originalartikel hebt vier wichtige Mechanismen hervor, die mit Stentversagen in Zusammenhang stehen: Unterexpansion, Randdissektion, Fehlpositionierung und geografische Fehlverteilung.

Die randomisierten Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die intrakoronare Bildgebung am nützlichsten ist, wenn sie in einen strukturierten Arbeitsablauf eingebunden wird:

1. Vor der Stentimplantation: Planen Sie den Eingriff. Bildgebende Verfahren können helfen, die Gefäßgröße, die Plaqueverteilung, Verkalkungen, Thromben, Landezonen und die geeigneten Stentdimensionen zu beurteilen.
2. Während der PCI: komplexe Entscheidungen treffen. Dies ist besonders wertvoll bei Bifurkationsoperationen und nach der Läsionspräparation, wenn die Bildgebung technische Probleme aufdecken und den nächsten Verfahrensschritt steuern kann.
3. Nach der Stentimplantation: Das Endergebnis beurteilen und optimieren. Der Operateur sollte die Stentexpansion, die Anlagerung, Randkomplikationen und die Vollständigkeit der Läsionsabdeckung beurteilen und gegebenenfalls klinisch relevante Anomalien korrigieren.

Die Optimierungskriterien variieren je nach Studie, Gefäß und Bildgebungsverfahren. Daher sollte ein einheitlicher Mindestwert für die Stentfläche nicht als universelles Ziel für jeden Patienten angesehen werden.

Das wichtigere Prinzip ist einfach:

Wenn mittels Bildgebung ein korrigierbares Problem festgestellt wird, sollten diese Informationen genutzt werden, um das Ergebnis der perkutanen Koronarintervention (PCI) zu verbessern.

IVUS oder OCT: Welches Verfahren sollten Sie wählen?

Sowohl IVUS als auch OCT sind etablierte Verfahren zur PCI-Steuerung. In der randomisierten OCTIVUS-Studie erwies sich die OCT-gesteuerte PCI hinsichtlich des kombinierten klinischen Endpunkts nach einem Jahr als der IVUS-gesteuerten PCI nicht unterlegen, was den Einsatz beider Verfahren bei entsprechender Auswahl unterstützt.

Ihre technischen Stärken sind jedoch unterschiedlich..

Die praktische Frage ist daher nicht einfach „Welche Technologie ist besser?“

Es ist:

„Welche Modalität liefert die für diese Läsion, diesen Patienten und diesen Eingriff benötigten Informationen?“

Die Wahl sollte von der Morphologie der Läsion, der Nierenfunktion, der Lage des Gefäßes, dem Zweck der Bildgebung, der Verfügbarkeit von Geräten und der Erfahrung des Bedieners beeinflusst werden.

Was kommt als Nächstes?

Die nächste Phase der intrakoronaren Bildgebung wird sich voraussichtlich auf die Bildgebung konzentrieren. standardisierter, leichter verständlich und handlungsorientierter.

KI-gestützte Analysen können dazu beitragen, Lumenmessungen zu automatisieren und die Erkennung von Kalziumablagerungen und Plaqueeigenschaften zu verbessern. Die Integration physiologischer Beurteilungen in die intrakoronare Bildgebung könnte anatomische und funktionelle Informationen in denselben Verfahrensablauf einbeziehen.

Eine weitere aufkommende Richtung ist die Kombination von präprozeduraler Koronar-CT-Angiographie mit intraprozeduralem IVUS oder OCT, wodurch ein kontinuierlicherer Weg von der PCI-Planung bis zur endgültigen Stentoptimierung geschaffen wird.

Fazit

Die intrakoronare Bildgebung liefert Informationen, die eine Angiographie allein möglicherweise nicht zuverlässig darstellen kann – von den tatsächlichen Gefäßdimensionen und der Plaqueverteilung bis hin zur Kalziummorphologie, Stentexpansion, Apposition, Randverletzungen und unvollständiger Läsionsabdeckung.